凝峰體育中心

-

凝 峰 體 育 中 心 
Union Power Sports Centre

游泳班課程
健康舞課程
瑜伽課程
私人課程
報名及查詢
聯絡我們


健 康 舞 報 名 表 格

 

課程編號 _________    姓名 _________(中文)  _________________(英文)  性別 _____

 

出生日期  _____年____月____日    年齡____  電話 ________ 電郵_________________

 

地址_______________________    緊急聯絡人_______   緊急聯絡人電話____________

 

付款形式︰銀行入數 (入數日期 _________)  / 支票號碼 _______銀行____ 金額$_______

 

參加者簽名 _______      家長 / 監護人簽名 (如未滿18歲參加者) _______  日期_________

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

健 康 問 卷 調 查 (請 刪 除 不 適 當 答 案)

 

1)  本人是否有心臟病?是 / 否   如答是,病情有了多久?_______年 / 月

 

2)  本人是否有關節問題?是 / 否   如答是,何種關節毛病?肩膊 / 膝蓋 / 腰背 / 其它 ____

 

3)  本人近三個月內是否曾經有暈眩情況? 是 / 否

 

4)  本人是否有高 / 低血壓 / 哮喘或氣管問題? 是 /否  如答是,請列明____________

 

5)  本人是否懷孕? 是 / 否   如答是,懷孕了多久______________________

 

6)  本人近三個月是否曾做手術?是 / 否   如答是,何種手術_____________________

聲明︰本人_______謹此證明本人身體狀況良好,適宜進行貴中心所舉辦之運動課程,

並且已細閱課程需知及明白和項守則,本人同意並會依照遵守,如在課程進行中,

本人身體出現任何不適或傷亡,本人均會自行負責,並不會對貴中心作任何追究。

 

參加者簽署 _________    家長 / 監護人簽署 (未滿18歲人仕) _______   日期 ________

歡 迎

Welcome

Powered by ABCHK.com