凝 峰 体 育 中 心 Union Power Sports Centre
健 康 舞 报 名 表 格
课程编号 _________ 姓名 _________(中文) _________________(英文) 性别 _____
出生日期 _____年____月____日 年龄____ 电话 ________ 电邮_________________
地址_______________________ 紧急联络人_______ 紧急联络人电话____________
付款形式:银行入数 (入数日期 _________) / 支票号码 _______银行____ 金额$_______
参加者签名 _______ 家长 / 监护人签名 (如未满18岁参加者) _______ 日期_________
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健 康 问 卷 调 查 (请 删 除 不 适 当 答 案)
1) 本人是否有心脏病?是 / 否 如答是,病情有了多久?_______年 / 月
2) 本人是否有关节问题?是 / 否 如答是,何种关节毛病?肩膊 / 膝盖 / 腰背 / 其它 ____
3) 本人近三个月内是否曾经有晕眩情况? 是 / 否
4) 本人是否有高 / 低血压 / 哮喘或气管问题? 是 /否 如答是,请列明____________
5) 本人是否怀孕? 是 / 否 如答是,怀孕了多久______________________
6) 本人近三个月是否曾做手术?是 / 否 如答是,何种手术_____________________
声明:本人_______谨此证明本人身体状况良好,适宜进行贵中心所举办之运动课程,
并且已细阅课程需知及明白和项守则,本人同意并会依照遵守,如在课程进行中,
本人身体出现任何不适或伤亡,本人均会自行负责,并不会对贵中心作任何追究。
参加者签署 _________ 家长 / 监护人签署 (未满18岁人仕) _______ 日期 ________
欢 迎
Welcome