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健 康 舞 报 名 表 格

 

课程编号 _________    姓名 _________(中文)  _________________(英文)  性别 _____

 

出生日期  _____年____月____日    年龄____  电话 ________ 电邮_________________

 

地址_______________________    紧急联络人_______   紧急联络人电话____________

 

付款形式:银行入数 (入数日期 _________)  / 支票号码 _______银行____ 金额$_______

 

参加者签名 _______      家长 / 监护人签名 (如未满18岁参加者) _______  日期_________

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健 康 问 卷 调 查 (请 删 除 不 适 当 答 案)

 

1)  本人是否有心脏病?是 / 否   如答是,病情有了多久?_______年 / 月

 

2)  本人是否有关节问题?是 / 否   如答是,何种关节毛病?肩膊 / 膝盖 / 腰背 / 其它 ____

 

3)  本人近三个月内是否曾经有晕眩情况? 是 / 否

 

4)  本人是否有高 / 低血压 / 哮喘或气管问题? 是 /否  如答是,请列明____________

 

5)  本人是否怀孕? 是 / 否   如答是,怀孕了多久______________________

 

6)  本人近三个月是否曾做手术?是 / 否   如答是,何种手术_____________________

声明:本人_______谨此证明本人身体状况良好,适宜进行贵中心所举办之运动课程,

并且已细阅课程需知及明白和项守则,本人同意并会依照遵守,如在课程进行中,

本人身体出现任何不适或伤亡,本人均会自行负责,并不会对贵中心作任何追究。

 

参加者签署 _________    家长 / 监护人签署 (未满18岁人仕) _______   日期 ________

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