凝 峰 體 育 中 心 Union Power Sports Centre
健 康 舞 報 名 表 格
課程編號 _________ 姓名 _________(中文) _________________(英文) 性別 _____
出生日期 _____年____月____日 年齡____ 電話 ________ 電郵_________________
地址_______________________ 緊急聯絡人_______ 緊急聯絡人電話____________
付款形式︰銀行入數 (入數日期 _________) / 支票號碼 _______銀行____ 金額$_______
參加者簽名 _______ 家長 / 監護人簽名 (如未滿18歲參加者) _______ 日期_________
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健 康 問 卷 調 查 (請 刪 除 不 適 當 答 案)
1) 本人是否有心臟病?是 / 否 如答是,病情有了多久?_______年 / 月
2) 本人是否有關節問題?是 / 否 如答是,何種關節毛病?肩膊 / 膝蓋 / 腰背 / 其它 ____
3) 本人近三個月內是否曾經有暈眩情況? 是 / 否
4) 本人是否有高 / 低血壓 / 哮喘或氣管問題? 是 /否 如答是,請列明____________
5) 本人是否懷孕? 是 / 否 如答是,懷孕了多久______________________
6) 本人近三個月是否曾做手術?是 / 否 如答是,何種手術_____________________
聲明︰本人_______謹此證明本人身體狀況良好,適宜進行貴中心所舉辦之運動課程,
並且已細閱課程需知及明白和項守則,本人同意並會依照遵守,如在課程進行中,
本人身體出現任何不適或傷亡,本人均會自行負責,並不會對貴中心作任何追究。
參加者簽署 _________ 家長 / 監護人簽署 (未滿18歲人仕) _______ 日期 ________
歡 迎
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